ViVaVakantiekamp
Thuis
Inlog leiding
>
Groep 1
Groep 2
Groep 3
Groep 4
Groep 5
Groep 6
Groep 7
Groep 8
Groep 9
Groep 10
Groep 11
Nieuws
Contact
Thuis
Inlog leiding
>
Groep 1
Groep 2
Groep 3
Groep 4
Groep 5
Groep 6
Groep 7
Groep 8
Groep 9
Groep 10
Groep 11
Nieuws
Contact
Digitale vragenlijst 2020
*
Geeft verplicht veld aan
Wat is je naam?
*
Eerste
Laatste
Voornaam, Achternaam
Geboortedatum
*
dd-mm-jj
BSN
*
Geef hier het burger service nummer
Straat
*
Het volledige adres hebben we nodig voor het verzenden van de leuke kaartjes voor vertrek gestuurd door de groepsleiding
Huisnummer
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Telefoonnummer
*
geef hier het telefoonnummer van het huis / de groep
Mailadres
*
geef hier het mailadres wat gebruikt moet worden voor informatie, facturatie en overige post vanuit het vivavakantiekamp
Recente (pas)foto uploaden
*
Max. bestandsgrootte: 20MB
Bij voorkeur een recente foto tbv het dossier
Naam instelling / wooninitiatief
*
Geef hier de naam van de instelling / wooninitiatief waar de deelnemer woont
Wie is te bereiken in het geval van nood?
1e naam en relatie tot...
*
geef hier aan wie het eerst moet worden gebeld en wat de relatie is tot de deelnemer
1e telefoonnummer
*
Geef hier de best bereikbare nummers op vast en mobiel.
1e mailadres
*
Eventueel 2de naam
*
wie is eventueel ook te bereiken indien de 1ste niet bereikt wordt?
2de telefoonnummer
*
2de mailadres
*
Hoe ben je verzekerd?
Kies één
*
Basis
Basis-aanvullend
Verzekeringsmaatschappij
*
Polisnummer
*
Welke huisarts heb je?
Naam huisarts
*
Telefoonnummer huisarts
*
Zijn er gezondheidsproblemen / bijzonderheden?
Gebruik je medicijnen?
*
Ja
Nee
(Indien Ja) medicijnpaspoort uploaden
*
Max. bestandsgrootte: 20MB
Ben je onder behandeling van een specialist?
*
Nee
Ja
Waarvoor ben je bekend bij een specialist?
*
Ben je zindelijk?
*
Nee
Ja
Zo niet, graag hier toelichting
*
Wel eventueel overdag? Is er continue gebruik van luiers nodig?
Als je gebruik maakt van hulpmiddelen, welke dan?
*
Rolstoel
Looprek
Rollator
Prothese
Bril
Hoorapparaat
Overige hulpmiddelen
*
geef hier aan wat de overige hulpmiddelen zijn
Heb je een besmettelijke ziekte?
*
Nee
Ja
Geef aan zoals bijvoorbeeld Hepatitis B etc.
Zo ja, welke?
*
Zijn er bijzonderheden met betrekking tot reanimatie?
*
Nee
Ja
zo ja is er een protocol of een wilsbeschikking?
Zo ja, hier protocol uploaden
*
Max. bestandsgrootte: 20MB
Heb je epilepsie?
*
Nee
Ja
Geef duidelijk aan wat dan de instructie is
Zo ja, is er speciale behandeling nodig?
*
Heb je een protocol die je bij kunt voegen?
*
Max. bestandsgrootte: 20MB
Heb je maatregelen genomen ter voorkoming van zwangerschap? (indien van toepassing)
*
Nee
Ja
bij bijzonderheden graag even hiernaast toelichten
Eventuele toelichting
*
Zijn er aandachtspunten m.b.t. seksualiteit?
*
Nee
Ja
denk daarbij aan gedrag en specifieke benodigde aanpak
Zo ja, graag hier toelichten
*
Hoe communiceer je?
Kan je praten?
*
Goed, redelijk of beperkt?
Zijn er bijzonderheden in benadering?
*
specifieke aanpak bij bepaald gedrag of in bijzondere omstandigheden
Zijn er nog actuele ontwikkelingen m.b.t. het gedrag?
*
recente gebeurtenissen die impact op lichamelijke of psychische gesteldheid hebben
Wat zijn de bijzonderheden met betrekking tot het eten en drinken?
Heb je een specifiek dieet?
*
Nee
Ja
Zo ja, graag dieet hier uploaden
*
Max. bestandsgrootte: 20MB
Of korte toelichting
*
Mag je alcohol?
*
Nee
Ja
Zo ja, hoeveel glazen?
*
Rook je?
*
Nee
Ja
Kun je zelfstandig eten?
*
Nee
Ja
Welke extra hulp heb je nodig, heb je eventuele aangepast bestek daarvoor?
*
Heb je nog speciale wensen voor eten of drinken?
*
Geef aan wat je lekker vindt, misschien gaat de kok het wel maken?
Wat kan je zelf en welke hulp heb je nodig in de persoonlijke verzorging?
Wassen
*
Zelfstandig
Onder toezicht
Alleen met hulp
Douchen
*
Zelfstandig
Onder toezicht
Alleen met hulp
Tanden poetsen
*
Zelfstandig
Onder toezicht
Alleen met hulp
Scheren (indien van toepassing)
*
Zelfstandig
Nacontrole
Alleen met hulp
Aan / uitkleden
*
Zelfstandig
Onder toezicht
Alleen met hulp
Kleding verschonen
*
Zelfstandig
Onder toezicht
Alleen met hulp
Toilet bezoek
*
Zelfstandig
Onder toezicht
Alleen met hulp
Menstruatie (indien van toepassing)
*
Zelfstandig
Alleen met hulp
Eventuele opmerkingen, toelichting persoonlijke verzorging
*
Zijn er nog bijzonderheden in de begeleiding?
Zijn er bijvoorbeeld dingen waar je bang voor bent?
*
Nee
Ja
zoals bijvoorbeeld onweer, honden oid
Toelichting
*
Kan / mag je zwemmen?
*
Nee
Onder begeleiding
Zelfstandig
Heb je een zwemdiploma?
*
Nee
Ja
Bijzonderheden
*
Kan je wandelen?
*
Nee
Ja
Zo ja, hoe lang?
*
Een half uur
Een uur
En paar uurtjes geen probleem
Eventuele toelichting
*
Loop je wel eens weg?
*
Nee
Ja
Kan je de weg over het algemeen goed terugvinden?
*
Nee
Ja
Eventuele toelichting
*
Kan je zelf met geld omgaan?
*
Nee
Ja
Kan je schrijven?
*
Nee
Ja
Eventuele toelichting
*
Mag je te zien zijn op foto's en video's van het ViVaVakantiekamp?
*
Nee
Ja
Hiermee geef je toestemming dat je eventueel voorkomt op foto's/video's t.b.v. uitingen van het ViVaVakantiekamp
Heb je leuke hobby's of suggesties voor leuke activiteiten?
*
Heb je nog andere speciale wensen?
*
Is er een huisbezoek gewenst?
*
Nee
Ja
Toelichting
*
Bij voorkeur persoonlijk halen en brengen!
Ik word persoonlijk gebracht en gehaald naar de opstapplaats? (info volgt)
*
Nee
Ja
Zo niet, hoe dan wel?
*
Deze vragenlijst heb ik ingevuld met,...
Naam invuller
*
Mailadres invuller
*
Telnummer invuller
*
Als alles volledig is ingevuld dan mag je op de onderstaande knop 'indienen' drukken!
De gegevens worden uiteraard bij ons vertrouwelijk opgeslagen, verwerkt en behandeld.
Je krijgt
geen automatische bevestigingsmail
maar wel na verzending op deze pagina een kort tekstje te lezen dat de gegevens zijn verstuurd. Met dank voor alle informatie. We hebben deze gegevens hard nodig om de vakantieweek zo prettig mogelijk en verantwoord te kunnen organiseren.
Met hartelijke groet,
Namens de werkgroep.
Indienen