ViVaVakantiekamp
ViVaVakantiekamp
  • Thuis
    • Inlog leiding >
      • Groep 1
      • Groep 2
      • Groep 3
      • Groep 4
      • Groep 5
      • Groep 6
      • Groep 7
      • Groep 8
      • Groep 9
      • Groep 10
      • Groep 11
  • Nieuws
  • Contact
  • Thuis
    • Inlog leiding >
      • Groep 1
      • Groep 2
      • Groep 3
      • Groep 4
      • Groep 5
      • Groep 6
      • Groep 7
      • Groep 8
      • Groep 9
      • Groep 10
      • Groep 11
  • Nieuws
  • Contact

    Digitale vragenlijst 2020

    Voornaam, Achternaam
    dd-mm-jj
    Geef hier het burger service nummer
    Het volledige adres hebben we nodig voor het verzenden van de leuke kaartjes voor vertrek gestuurd door de groepsleiding
    geef hier het telefoonnummer van het huis / de groep
    geef hier het mailadres wat gebruikt moet worden voor informatie, facturatie en overige post vanuit het vivavakantiekamp
    Max. bestandsgrootte: 20MB
    Bij voorkeur een recente foto tbv het dossier
    Geef hier de naam van de instelling / wooninitiatief waar de deelnemer woont

    Wie is te bereiken in het geval van nood?

    geef hier aan wie het eerst moet worden gebeld en wat de relatie is tot de deelnemer
    Geef hier de best bereikbare nummers op vast en mobiel.
    wie is eventueel ook te bereiken indien de 1ste niet bereikt wordt?

    Hoe ben je verzekerd?


    Welke huisarts heb je?


    Zijn er gezondheidsproblemen / bijzonderheden?

    Max. bestandsgrootte: 20MB

    Wel eventueel overdag? Is er continue gebruik van luiers nodig?

    geef hier aan wat de overige hulpmiddelen zijn

    Geef aan zoals bijvoorbeeld Hepatitis B etc.

    zo ja is er een protocol of een wilsbeschikking?
    Max. bestandsgrootte: 20MB

    Geef duidelijk aan wat dan de instructie is
    Max. bestandsgrootte: 20MB

    bij bijzonderheden graag even hiernaast toelichten

    denk daarbij aan gedrag en specifieke benodigde aanpak

    Hoe communiceer je?

    Goed, redelijk of beperkt?
    specifieke aanpak bij bepaald gedrag of in bijzondere omstandigheden
    recente gebeurtenissen die impact op lichamelijke of psychische gesteldheid hebben

    Wat zijn de bijzonderheden met betrekking tot het eten en drinken?

    Max. bestandsgrootte: 20MB


    Geef aan wat je lekker vindt, misschien gaat de kok het wel maken?

    Wat kan je zelf en welke hulp heb je nodig in de persoonlijke verzorging?


    Zijn er nog bijzonderheden in de begeleiding?

    zoals bijvoorbeeld onweer, honden oid





    Hiermee geef je toestemming dat je eventueel voorkomt op foto's/video's t.b.v. uitingen van het ViVaVakantiekamp



    Bij voorkeur persoonlijk halen en brengen!


    Deze vragenlijst heb ik ingevuld met,...


    Als alles volledig is ingevuld dan mag je op de onderstaande knop 'indienen' drukken!
    De gegevens worden uiteraard bij ons vertrouwelijk opgeslagen, verwerkt en behandeld.

    Je krijgt geen automatische bevestigingsmail maar wel na verzending op deze pagina een kort tekstje te lezen dat de gegevens zijn verstuurd. Met dank voor alle informatie. We hebben deze gegevens hard nodig om de vakantieweek zo prettig mogelijk en verantwoord te kunnen organiseren.
    Met hartelijke groet,

    ​Namens de werkgroep.

Indienen