Vragenlijst

Geboortedatum *

BSN *

Straat *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

Mailadres *

Recente (pas)foto uploaden *

Max. bestandsgrootte: 20MB

Naam instelling / wooninitiatief *

Wie is te bereiken in het geval van nood?

1e naam en relatie tot... *

1e telefoonnummer *

1e mailadres *

Eventueel 2de naam *

2de telefoonnummer *

2de mailadres *

Hoe ben je verzekerd?

Kies één *

Basis Basis-aanvullend

Verzekeringsmaatschappij *

Polisnummer *

Welke huisarts heb je?

Zijn er gezondheidsproblemen / bijzonderheden?

Gebruik je medicijnen? *

Ja Nee

(Indien Ja) medicijnpaspoort uploaden *

Max. bestandsgrootte: 20MB

Ben je onder behandeling van een specialist? *

Nee Ja

Ben je zindelijk? *

Nee Ja

Zo niet, graag hier toelichting *

Overige hulpmiddelen *

Heb je een besmettelijke ziekte? *

Nee Ja

Zo ja, welke? *

Zijn er bijzonderheden met betrekking tot reanimatie? *

Nee Ja

Zo ja, hier protocol uploaden *

Max. bestandsgrootte: 20MB

Heb je epilepsie? *

Nee Ja

Zo ja, is er speciale behandeling nodig? *

Heb je een protocol die je bij kunt voegen? *

Max. bestandsgrootte: 20MB

Heb je maatregelen genomen ter voorkoming van zwangerschap? (indien van toepassing) *

Nee Ja

Eventuele toelichting *

Zijn er aandachtspunten m.b.t. seksualiteit? *

Nee Ja

Zo ja, graag hier toelichten *

Hoe communiceer je?

Kan je praten? *

Zijn er bijzonderheden in benadering? *

Zijn er nog actuele ontwikkelingen m.b.t. het gedrag? *

Wat zijn de bijzonderheden met betrekking tot het eten en drinken?

Heb je een specifiek dieet? *

Nee Ja

Zo ja, graag dieet hier uploaden *

Max. bestandsgrootte: 20MB

Of korte toelichting *

Mag je alcohol? *

Nee Ja

Zo ja, hoeveel glazen? *

Rook je? *

Nee Ja

Kun je zelfstandig eten? *

Nee Ja

Welke extra hulp heb je nodig, heb je eventuele aangepast bestek daarvoor? *

Heb je nog speciale wensen voor eten of drinken? *

Wat kan je zelf en welke hulp heb je nodig in de persoonlijke verzorging?

Eventuele opmerkingen, toelichting persoonlijke verzorging *

Zijn er nog bijzonderheden in de begeleiding?

Zijn er bijvoorbeeld dingen waar je bang voor bent? *

Nee Ja

Toelichting *

Kan / mag je zwemmen? *

Nee Onder begeleiding Zelfstandig

Heb je een zwemdiploma? *

Nee Ja

Bijzonderheden *

Kan je wandelen? *

Nee Ja

Zo ja, hoe lang? *

Eventuele toelichting *

Loop je wel eens weg? *

Nee Ja

Kan je de weg over het algemeen goed terugvinden? *

Nee Ja

Eventuele toelichting *

Kan je zelf met geld omgaan? *

Nee Ja

Kan je schrijven? *

Nee Ja

Eventuele toelichting *

Mag je te zien zijn op foto's en video's van het ViVaVakantiekamp? *

Nee Ja

Heb je leuke hobby's of suggesties voor leuke activiteiten? *

Heb je nog andere speciale wensen? *

Bij voorkeur persoonlijk halen en brengen!

Ik word persoonlijk gebracht en gehaald naar de opstapplaats? (info volgt) *

Nee Ja

Zo niet, hoe dan wel? *

Deze vragenlijst heb ik ingevuld met,...

Naam invuller *

Mailadres invuller *

Telnummer invuller *

Digitale vragenlijst 2020

Wie is te bereiken in het geval van nood?

Hoe ben je verzekerd?

Welke huisarts heb je?

Zijn er gezondheidsproblemen / bijzonderheden?

Hoe communiceer je?

Wat zijn de bijzonderheden met betrekking tot het eten en drinken?

Wat kan je zelf en welke hulp heb je nodig in de persoonlijke verzorging?

Zijn er nog bijzonderheden in de begeleiding?

Bij voorkeur persoonlijk halen en brengen!

Deze vragenlijst heb ik ingevuld met,...